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脑动脉狭窄的介入治疗

      文章来源:湖南神经介入网       发布时间:2015-05-28 16:27:40      发布人:余翔      点击量:


    脑动脉狭窄的介入治疗

    作者:贾荣艳    作者单位:河北省承德市北方医院, 河北 承德 067000

    急性脑卒中的高发生率、高致残率、高病死率及高复发率是脑血管病防治亟待解决的临床课题,越来越受到各国政府及医学界特别是神经科学界的重视,缺血性脑血管病的发生率远高于出血性脑血管病。研究发现,在脑血管病中70%左右为缺血性脑血管病,缺血性脑血管病主要是脑血管狭窄或闭塞所致。文献报道约25%的缺血性脑卒中与颈内动脉的狭窄或闭塞有关。颈内动脉粥样硬化狭窄可能通过栓塞或引起大脑半球低灌注而增加缺血性脑卒中的风险。

    1  脑动脉狭窄的治疗现状

    脑动脉狭窄的介入治疗:症状性脑动脉狭窄一直是临床治疗的难点。目前其治疗大致分为3类:①药物治疗;②外科治疗;③介入治疗。内科抗凝、抗血小板治疗往往起不到控制卒中发作的作用;外科颅内-颅外血管吻合术及动脉内膜剥脱术受多种因素的限制,风险较大。近年来,由于安全有效的支架输送、投放工具和支架的发展,介入治疗在脑动脉硬化性狭窄性疾病中的应用逐渐增多。

    2  脑动脉狭窄的治疗

    2.1  缺血性脑血管病血管内介入治疗前必须作脑血管造影或脑血管成像,其目的是了解主动脉弓、颈内动脉系统及椎基底动脉系统的血管状况,判断是否存在脑血管病变及是否适合进行血管内介入治疗。目前,在我国脑血管造影的图像效果较核磁共振或CT血管成像好,因此,有条件者还是应选择脑血管造影。

    脑血管造影是一种成熟的检查方法,操作简单,创伤小,恢复快,并发症非常少见。凡是怀疑有脑血管病变的患者均适合作脑血管造影,比如:脑动脉狭窄或闭塞,脑动脉瘤,脑血管畸形等。

    2.2  缺血性脑血管病血管内介入治疗的主要适应症:

    2.2.1  脑动脉狭窄:目前脑动脉狭窄尚无药物治疗方法,手术损伤大,且深部脑动脉狭窄手术难以实施。因此,血管内介入治疗是目前最佳的治疗方法。对脑动脉狭窄的血管内介入治疗作得比较多或方法比较成熟的是颈动脉狭窄及椎动脉颅外段狭窄。在有条件的医院,对颅内脑动脉狭窄也可进行血管内介入治疗。对脑动脉狭窄的血管内介入治疗目前基本上是采用支架植入术,利用支架的弹性将狭窄的动脉撑开。

    支架植入术治疗脑动脉狭窄是近几年新问世的技术。有作者对欧美和亚洲地区的5千多例颈动脉支架植入术(carotid artery stenting, CAS)患者进行了调查,结果显示颈动脉支架植入术明显优于颈动脉内膜切除术。根据目前的资料看,CAS同颈动脉内膜切除术相比有以下优势:无脑神经损伤危险;可治疗手术难以到达的病变,如颅内段颈动脉狭窄;不需要全麻,操作过程中可随时观察患者的神经功能状况,一旦出现意外情况可随时终止治疗;术后恢复快。

    血管内介入治疗也适宜颈动脉狭窄:如颈动脉狭窄>70%,并有相关的神经系统症状。或有与狭窄相关的脑实质缺血的影像学改变。或少数颈动脉狭窄<70%,但出现明显的相关症状者,有条件的医院也可考虑行血管内介入治疗。

    该种治疗也针对椎动脉颅外段狭窄:如椎基底动脉系统缺血症状或反复发作的后循环卒中,内科抗凝或抗血小板治疗无效。或一侧椎动脉开口狭窄程度>70%,另外一侧发育不良或完全闭塞。或双侧椎动脉开口狭窄>50%。

    2.2.2  动脉内溶栓

    急性动脉血栓性脑梗死的最有效治疗方法为溶栓治疗,发病在3h内者可采用静脉溶栓治疗方法。但发病时间超过3h者静脉溶栓治疗的效果不肯定,此时可采用动脉内溶栓治疗方法。

    适应症:①、动脉血栓发病时间在6h内,某些患者可延长至发病24h内。②、有神经功能损害症状和体征。

    采用这种方法治疗的优点是:适用时间较静脉溶栓长,溶栓快。在手术当时便可观察到血栓的溶解情况。

    2.3  缺血性脑血管病血管内介入治疗注意事项

    在进行脑血管造影和血管内介入治疗前,患者需抽血查血常规、凝血功能、肝肾功能,并需作心电图和碘过敏试验,术前尚需禁食。一般主张在支架植入术前应给予至少3d的抗血小板治疗,可口服阿司匹林或氯吡格雷。术后需在重症监护室观察24h左右。支架植入术患者还需继续抗血小板药物治疗。

    在术中及术后,有极少数患者可能发生并发症,主要有:穿刺部位感染、血肿、股动脉瘘及血管内膜撕裂,颈动脉窦反应,缺血性卒中,脑出血,血管再狭窄等[2]。只要术前准备充分,严格掌握适应症和禁忌症,术中仔细操作,术后细致观察,及时处理,便可减少并发症的发生。

    2.4  几种常见并发症的防治方法

    2.4.1  穿刺部位并发症的防治:术区严格消毒,术前30min常规广谱抗生素静点预防可能因手术时间过长等引起的感染。穿刺部位的血肿、股动脉瘘及血管内膜撕裂是与穿刺有关的主要并发症。穿刺时应在确保穿刺针完全进入血管内后插入导丝,即退出针芯时必须见到血流喷出通畅才能插入导丝,且导丝上行过程中若感到有阻力应立即退出导丝或在透视下缓慢送入导丝。穿刺部位的血肿主要见于术后压迫的方式不正确,主要为压迫部位偏低或过高,正确按压,术后一周内避免下蹲、起坐、跑步等活动可避免血肿的发生。

    2.4.2  颈动脉窦反应:为CAS术中及术后最常见的并发症。主要原因为球囊扩张或支架植入后对颈总动脉分叉处压力感受器的刺激,迷走神经冲动增强所致[3]。目前认为选择支架直径最好接近颈动脉近心端直径、对狭窄部位进行低压力球囊扩张、球囊扩张前常规予阿托品1mg静脉注射可预防并发症的发生。

    2.4.3  高灌注综合征:是由于血管狭窄被突然解除后动脉扩张,血流明显的增多所致,患者主要表现为头痛、恶心呕吐等高颅压症状、癫痫发作,可伴有明显的血压升高,甚至脑出血。一旦发现立即给予控制血压、脱水降颅压治疗。

    2.4.4  颅内出血:是CAS最凶险的并发症,是导致死亡的重要原因。颅内出血可表现为脑实质内出血、蛛网膜下腔出血和硬膜下血肿[4,5]发生原因可能为经皮腔内血管成形术和支架植入术(percutaneous transluminal angioplasty and stenting, PTAS)后的高灌注,也可能有其他原因。术后应尽可能将血压控制在较低水平以减少高灌注引发的出血。

    2.4.5  缺血性卒中:在CAS中,对于一侧颈动脉闭塞且另一侧颈内动脉高度狭窄的患者,术中由于球囊扩张暂时阻断颈动脉血流,可能会导致急性脑缺血,因此,应缩短球囊扩张时间。此外,在CAS的每一步骤中都有产生栓子的可能,特别是在植入支架或球囊扩张时易诱发血栓或引起斑块脱落,造成脑梗死。用远端脑保护装置行CAS可有效降低血栓栓塞性并发症。对术中发生栓塞症状的患者立即行血管造影,发现远端血管闭塞,造影后予尿激酶20万单位沿导管内缓慢注射后即可复查血管造影观察闭塞血管是否再通。术后常规处理。

    2.4.6  血管痉挛:导管、导丝及造影剂的刺激可以导致血管的痉挛。手术过程中预防性应用尼莫地平可减少发病。

    2.4.7  PTAS后血管再狭窄:包括2种类型,支架内狭窄和支架末端狭窄,后者是支架在颈内动脉末端扭结所致。CAS后出现需要再次治疗的狭窄的平均时间为44个月。CAS发生大于50%再狭窄,在6个月为0%,1年为6%,2年为35%,3年为56% 。Schillinger等发现C反应蛋白、血清淀粉样蛋白A是再狭窄的独立预测因素。积极防治危险因素可减少再狭窄。

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