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中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南(讨论版)

      文章来源:湖南神经介入网       发布时间:2015-06-23 20:35:20      发布人:余翔      点击量:


    中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南(讨论版)
    中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组
    急性缺[1][1]血性卒中早期血管内介入诊疗指南撰写组
            目前中国每年因卒中死亡的人数已超过肿瘤和心血管疾病,成为第一位致死原因,急性期治疗对卒中患者的预后极为重要。循证医学证实,发病4.5小时内采用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中的首选方法。然而能在时间窗内到达医院并具备溶栓适应证的患者非常有限[1];此外大血管闭塞性卒中在静脉溶栓后实现血管再通率偏低,如大脑中动脉M1段再通率约30%,颈内动脉末端再通率仅为6%[2]。这些因素的存在很大程度限制了rt-PA在临床实践中的广泛应用。
    鉴于静脉溶栓存在上述不足,近20多年来血管内介入技术在急性缺血性卒中治疗方面的发展非常迅速。该技术能使部分大血管闭塞所致的重型卒中患者获益。当前,急性缺血性卒中血管内介入治疗的从业人员来自不同专业,在技术路线和治疗策略上存在差别。这些现状和特点使制定统一的指南以引导规范化的临床实践显得至关重要。美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA)于2013年推出了《缺血性卒中早期管理指南》[3],该指南对缺血性卒中血管内治疗制定了标准规范。在2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[4]、2011年《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》[5]及2013年英文版《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》[6]中,对急性缺血性卒中动脉溶栓进行了系统规范,但对其它血管内介入治疗模式未作详述。本指南依据前期的临床研究结果,采用循证医学的方法,从病例选择、治疗方式、围手术期处理等诸多方面对缺血性卒中早期血管内治疗进行系统规范,目的是为临床医生在血管内介入治疗急性缺血性卒中的临床实践中提供参考依据。
    一、急性缺血性卒中早期血管内介入治疗循证依据
    (一)动脉溶栓及静脉-动脉序贯溶栓
    1990年PROACTⅡ[7]、2007年MELT [8]两项随机试验及2010年的Meta分析[9]为动脉溶栓治疗急性缺血性卒中提供了证据。目前尚未发布表新的动脉溶栓治疗急性缺血性卒中研究结果,故动脉溶栓治疗急性缺血性卒中的循证医学证据总体可参照2011年《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》[5]。动脉溶栓具体操作方法亦可参照该指南。
    颅内大血管闭塞采用单一静脉溶栓血管再通率低;而采用单一动脉溶栓会延迟治疗时间。理论上,静脉-动脉序贯溶栓可以解决单纯静脉溶栓再通率低的问题,又可以克服动脉溶栓治疗延迟的缺点。一系列研究已经评估了rt-PA静脉-动脉序贯溶栓的安全性和有效性[10-12]。1999年一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的EMS试验首次提出静脉-动脉序贯溶栓概念[13]。随后2000年一项研究回顾性分析了20例发病3小时内经静脉-动脉序贯溶栓的病例[12],该研究结果表明,50%患者获得良好预后。基于已有的静脉-动脉序贯溶栓可行性和有效性的证据,NIH于2001年开始实施IMSⅠ试验[10]。研究纳入发病3小时内接受rt-PA静脉溶栓的患者(0.6mg/kg,最大剂量60mg),并且在经DSA证实存在颅内大动脉闭塞后立即经动脉局部注射rt-PA(最大剂量22mg)。该研究结果与NINDS试验相比较[14],静脉溶栓组及静脉-动脉序贯溶栓组症状性颅内出血发生率分别为为6.6%和6.3%;静脉-动脉序贯溶栓组90天死亡率为16%,这一结果接近于安慰剂对照组和静脉溶栓组,后两者对应值分别为24%和21%。静脉-动脉序贯溶栓组中,56%病例获得良好血流再灌注,43%病例获得良好临床预后。其后的IMSⅡ试验共纳入了81例患者[11],该研究结果显示:静脉-动脉序贯溶栓组症状性颅内出血发生率为9.9%、90天死亡率为16%、良好灌注率为61%、良好临床预后率为46%。上述两项研究结果与NINDS试验安慰剂组比较,静脉-动脉序贯溶栓可以获得更好的临床预后。IMSⅢ试验于2013年3月公布了研究结果。该试验是一项多中心、随机、开放标签的研究[15],纳入标准及研究目的与IMSⅠ、IMSⅡ相同。研究结果表明,与静脉溶栓组相比,血管内治疗组(包括动脉溶栓和机械取栓)虽然有较高的血管再通率,但是两组间在90天良好预后(40.8% 比 38.7%)、死亡率(19.1% 比21.6%)均无统计学差异。
    推荐:1动脉溶栓对于经严格选择的患者有益,适于发病6小时内大脑中动脉供血区的脑梗死,其动脉溶栓rt-PA的最佳剂量尚不确定(级推荐,B级证据);(2)对于发病24小时内后循环供血区的脑梗死患者,经过严格评估可尝试动脉溶栓(级推荐,C级证据);(3)和静脉溶栓相同,动脉溶栓从症状出现到再灌注时间越短,临床结局越好,应尽量减少对治疗时间的延误(级推荐,B级证据);(4静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法;在静脉-动脉序贯溶栓治疗中,静脉使用rt-PA的剂量无统一标准(级推荐,B级证据);(5)动脉溶栓要求在经验丰富的卒中中心进行,中心应配备训练有素的介入医师,能快速完成脑血管造影以尽快诊断及治疗(级推荐,C级证据)。
    (二)机械取栓、碎栓
    机械血栓清除术是实现急性缺血性卒中血流再灌注新方法,主要通过取栓、碎栓及加强溶栓药物在栓子局部的渗透作用实现血管再通,与药物溶栓发挥协同作用[16]。目前经美国FDA批准的血栓清除装置有4种:Merci取栓系统(2004年)、Penumbra系统(2007年)、Solitaire FR装置(2012年)及Trevo取栓器(2012年)。
    MERCI试验是一项前瞻性、非随机、多中心试验[17]。该试验纳入发病8小时内颅内大血管闭塞,且不适合静脉溶栓的患者。结果表明,Merci取栓系统能提高血管再通率。随后开展的Multi-MERCI试验评估了新一代取栓器在提高血管再通率方面的优势[18]。Multi-MERCI试验入组标准为发病8小时内且存在大血管闭塞的缺血性卒中患者;另外,该试验同时纳入经rt-PA静脉溶栓失败的患者。患者临床预后良好率为36%,死亡率为34%。此外,对MERCI及Multi-MERCI试验的80例颈内动脉颅内段闭塞患者进行分析[19],结果显示:39%血管再通病例90天时临床预后表现良好,而血管再通失败的患者临床预后良好率仅为3%。该研究提示,血管再通仍是90天临床良好预后的一个重要预测因素。
    Penumbra试验是一项前瞻性、多中心研究,目的是评估Penumbra系统的安全性和有效性[20]。该试验纳入发病3小时内不适合静脉溶栓或静脉溶栓失败的缺血性卒中患者。结果表明:闭塞血管达到部分或完全再通的比率为82%;手术操作并发症及症状性颅内出血发生率分别为13%和11%;良好预后患者的比率为25%;死亡率为33%。
    2012年Lancet报道了两项分别运用Solitaire和Trevo取栓装置的研究结果,前者为SWIFT研究[21],后者为TREVO 2研究[22]。SWIFT研究目的是比较Solitaire和Merci装置血管再通效果。结果显示:Solitaire组在不伴症状性颅内出血的血管再通率(61%比24%,P<0.001)、90天时良好临床预后率(58%比33%,P=0.001)均优于Merci组;且Solitaire组90天时死亡率低于Merci组(17%比38%,P<0.001)。TREVO 2研究设计与SWIFT基本相似,结果亦表明:Trevo组在血管再通率(86%比60%,P<0.001)、90天时良好临床预后率(40%比22%,P=0.013)均优于Merci组;虽然Trevo组90天时死亡率高于Merci组,但两者间差别无统计学意义(33%比24%,P=0.184)。上述两项研究显示,与Merci装置相比,Solitaire和Trevo装置更具优势。
    虽然多项研究显示,血管内治疗能够快速的实现再通血管及改善患者预后。但2013年3月《新英格兰医学杂志》发表了MR RESCUE、SYNTHESIS Expansion两项研究结果,表明血管内治疗使急性缺血性卒中患者获益的程度不优于静脉溶栓[23, 24]。然而这并不代表急性缺血性卒中血管内治疗研究的终结,分析原因上述研究存在两个主要问题。首先,这些研究主要采用Merci和Penumbra取栓器,较少采用Solitaire、Trevo这些疗效更优越的新型支架样取栓器。其次,这些研究中血管内治疗组较静脉溶栓组平均治疗时间明显延误,而这很可能抵消血管介入开通所带来的获益。这些表明还需相关临床试验进一步深入研究。
    2014年10月第9届世界卒中大会公布了MR-CLEAN研究初步结果。MR-CLEAN研究是荷兰一项比较6小时内血管内治疗与单纯药物治疗急性前循环大血管闭塞的安全性及有效性研究。试验共入组500例患者,其中血管内治疗组233例、对照组267例。介入组和对照组分别有87% 和91%的患者接受了静脉溶栓,发病到静脉溶栓开始分别为85和87分钟;介入组可根据实际情况采用动脉溶栓和/或机械取栓等多种方法,结果显示97%患者采用支架样取栓器,发病到动脉穿刺时间平均260分钟,再通mTICI 2b级以上者达到59%。90天良好预后率为33%比19%,采用shift analysis分析血管内治疗相比对照组优势明显(校正OR值1.67,95%可信区间 1.21 - 2.30)。安全终点事件方面,严重不良事件率47%比42%;PH2型脑出血比例6.0%比5.2%。这些结果表明,对于前循环大血管闭塞患者,在严格遵循“时间就是大脑”的前提下,采用以新一代支架样取栓器为主的多模式再通联合静脉溶栓(桥接治疗)效果可能优于单纯静脉溶栓。
    推荐:1)对于大动脉闭塞静脉溶栓失败的患者,采取机械取栓或补救性动脉内溶栓是合理的(Ⅱ级推荐,B级证据);(2)有静脉溶栓禁忌症的患者,选择动脉溶栓或机械取栓是合理的(Ⅱ级推荐,C级证据);3)在严格筛选的基础上,可单独使用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通(Ⅱ级推荐,B级证据);(4)对于6小时内明确前循环大血管闭塞的患者,采用静脉溶栓联合机械取栓(桥接治疗)是合理的(Ⅱ级推荐,B级证据);(5)如果考虑机械取栓,Solitaire FRTrevo取栓器明显优于Merci取栓器(Ⅰ级推荐,A级证据);(6MerciPenumbraSolitaireTrevo之外机械取栓器的有效性尚不肯定;这些装置应当在临床试验中使用(Ⅱ级推荐,C级证据)。
    (三)急性期血管成形术及支架置入术
    1. 急性期颅内血管成形及支架置入术
    血管成形术及支架置入术越来越多地用于急性缺血性卒中前向血流的恢复。SARIS研究[25]纳入的对象为20例不适合静脉溶栓或静脉溶栓失败的患者。研究结果显示,所有患者在支架置入后均取得了部分或完全血管再通。其中5%发生症状性颅内出血,30天时临床良好预后率为60%。SARIS研究提示,对颅内闭塞的责任血管采取支架置入可以快速有效地恢复血流,或许更多急性卒中患者可从支架置入术中获益。
    2. 急性期颅外血管成形术及支架置入术
    目前颈动脉和椎动脉颅外段血管成形术及支架置入术主要应用于卒中预防而非卒中急性期治疗。但是以下两种情况需要紧急实施血管成形术及支架置入术:如颈动脉或椎动脉颅外段重度动脉粥样硬化性狭窄或夹层,导致血管完全或次全闭塞,血流明显减少甚至中断而引发的急性卒中;此外,当导管需要抵达远端责任血管时,因颅外段血管严重狭窄,导管无法通过时需要先行近端狭窄处血管成形术或支架置入术。目前一系列小样本回顾性研究报道了其临床应用前景[26-28]。Nedeltchev等[29]报道了25例急性颈动脉闭塞所致的大脑中动脉供血区缺血性卒中患者,所有患者均行颈内动脉支架置入术联合动脉溶栓治疗。与31例单纯药物治疗的患者比较,支架置入组临床良好预后率高于药物治疗组,分别为56%和26%。Jovin等[27]报道了25例颈内动脉闭塞行急诊颈动脉支架置入术治疗的患者,结果显示23例手术成功,且不良事件发生率低。同样,Nikas等[28]报道了14例动脉粥样硬化和4例动脉夹层所导致的颈内动脉闭塞,急诊手术成功率高达83%。颅外颈动脉血管成形术和支架置入术在急性卒中早期管理中的重要性尚需更多研究明确。
    推荐:(1颈动脉或椎动脉颅外段血管成形术和/或支架置入术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建,如治疗颈部动脉粥样硬化狭窄或夹层导致的急性缺血性卒中(级推荐,C级证据);(2)急性期颅内血管成形术和(或)支架置入术的有效性尚不确定,这些装置应当根据患者个体情况选择,可在紧急状况下使用(级推荐,C级证据)。
    二、急性缺血性卒中早期血管内介入治疗适应证和相对禁忌证:
    (一)适应证
    1.年龄18岁以上;
    2. 动脉溶栓:前循环发病时间在6小时以内,后循环发病时间在24小时内;机械取栓:前循环发病时间在8小时以内,后循环发病时间在24小时内;
    3. CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血;
    4.急性缺血性卒中,影像学检查证实为大血管闭塞;
    5.不适合静脉溶栓或静脉溶栓失败的大血管闭塞患者;
    6.患者或家属签署知情同意书。
    (二)禁忌证
    1.若进行动脉溶栓,参考静脉溶栓禁忌证标准;
    2. 活动性出血或已知有出血倾向者;
    3. CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死表现(超过大脑半球1/3);
    4. 血小板计数低于100×109/L;
    5. 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者;
    6. 近2周内进行过大型外科手术;
    7. 近3周内有胃肠或泌尿系统出血;
    8. 血糖<2.7mmol/L;
    9. 药物无法控制的严重高血压;
    10. 预期生存期小于90天;
    11. 妊娠;
    12. 患者无法合作。
    三、围手术期管理
    (一)快速行动
    卒中团队成员紧密协作,尽量减少接诊患者到动脉穿刺的时间:包括神经科医生快速评估患者;影像学检查后迅速将患者送往导管室;导管室护士及时做好术前准备;与患者(家属)交待病情并签署知情同意书;神经介入医生快速实施股动脉穿刺。目前,国际上关于卒中绿色通道流程的时间管理目标推荐如下[29]
    就诊到完成CT检查 <25分钟
    就诊到开始静脉溶栓 <60分钟
    就诊到动脉置鞘 <2 小时
    动脉置鞘到开始取栓 <45分钟
    动脉置鞘到闭塞血管再通 <90分钟
     
    (二)介入治疗方式
    手术中强调会诊讨论的作用,形成介入团队快速的讨论协商机制,选择适合患者个体化的介入治疗方式(动脉溶栓、机械取栓、球囊碎栓或支架置入术)。
    (三)麻醉方式
    麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉,可根据患者情况及导管室条件决定麻醉方式。
    (四)围手术期药物管理
    1. 溶栓药物
    动脉溶栓可采用rt-PA或尿激酶。rt-PA的最佳剂量尚不确定,一般为静脉溶栓的1/3,可经微导管内给药,注射速度通常为1mg/min。尿激酶总剂量一般不超过60万U,注射速度为1~2万U/min。推荐每10分钟造影观察血管再通情况,以最小剂量达到血管再通。
    2. 抗血小板药物
    对于机械取栓,术后常规给予抗血小板药物治疗。若是行急诊支架置入术,术前需要服用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林 300mg,氯吡格雷 300mg);术后每天服用阿司匹林100mg和氯吡格雷75mg,口服氯吡格雷至少3个月,阿司匹林需要长期服用。对于静脉溶栓后联合急诊支架治疗,术后的抗栓药物研究缺乏循证医学数据,需要开展进一步临床研究。
    3. 血压管理
    为了防止高灌注综合征的发生,对于血管再通的患者,要求术前血压控制在180/105mmHg以下;血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压20~30mmHg水平,但最低不低于90/60mmHg。
    4. 他汀药物
    围手术期他汀类药物的使用原则目前尚无统一标准。行急诊血管介入治疗的患者,需尽早服用他汀药物。若急性脑梗死患者病前服用他汀,围手术期需继续服用;若发生脑梗死之前未服用过他汀药物,建议即刻启动他汀治疗。对于严重动脉粥样硬化或拟行急诊支架置入术者,可以给予强化他汀药物或联合治疗。
    四、并发症及处理
    (一)脑血管栓塞
    在血管再通治疗中,可发生责任血管的次级分支和其它部位脑血管栓塞,给患者带来严重不良事件。具体处理策略为:首选机械取栓,若取栓失败,可考虑采取包括导丝和球囊辅助的机械碎栓治疗;在此过程中可采用溶栓药物,包括尿激酶、rt-PA及血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂[30],或联合使用。
    (二)血管再通后闭塞
    血管再通后闭塞多因术中血管内膜损伤诱发急性血栓形成,导致血管再闭塞。基于这一原因,故患者术前需予充分抗血小板聚集治疗。对于行急诊手术治疗的患者,需一次性联合服用300mg阿司匹林和300mg氯吡格雷。急性支架内血栓形成的处理目前仍然缺乏统一的标准。下列几种方法可供选择:1. 动脉局部或静脉途径使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂[30];2. 条件允许可采用急性期支架置入术,亦可与血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂联合治疗。
    (三)过度灌注脑损伤
    血管再通后过度灌注综合征是一种致死性并发症,可能与血管再通后血流量显著增加有关,应严密监测血压及临床变化。处理方法如下:1. 对于术后高血压患者降压幅度为在基础血压的水平下调20~30mmHg;2. 对于并发脑水肿患者,可给予甘露醇脱水以降低颅内压,必要时实施去颅骨瓣减压术。
    (四)其它并发症
    与脑血管造影相关的并发症处理可参考2011年发表的《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》[5]
    五、疗效评估及随访
    (一)影像学评估
    1. 血管再通分级
    血管再通分级标准是衡量经血管内介入治疗后血流恢复的客观影像学指标。目前,卒中临床研究中采用的是专为脑血管系统设计的评分系统,如mTICI(modified Thrombolysis in Cerebral Infarction)评分。运用此标准以衡量梗塞血管的再通情况及其远端血管床的全脑灌注情况。TICI评分为0至3分:0分代表无灌注,3分代表远端所有分支完全灌注。mTICI 2b级及3级是作为再通成功的标志。
    mTICI分级标准
    mTICI分级 描述
    0级 无血流灌注
    1级 仅有微量的血流通过闭塞段,极少或无灌注
    2a级 前向血流部分灌注下游缺血区(小于一半)
    2b级 前向血流部分灌注下游缺血区(大于一半)
    3级 前向血流完全灌注下游缺血区
     
    2. 颅内出血转化
    术后24小时内行影像学检查,明确有无颅内出血。症状性颅内出血定义为颅内任何部位出血,伴有NIHSS评分加重≥4分。
    (二)临床随访建议
    术后24小时、1月、3月及1年对患者进行神经系统功能评估,包括mRS评分和NIHSS评分,mRS≤2分定义为预后良好;另外了解有无卒中复发。

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    撰写组成员 (以姓名拼音顺序排列)
    董强、樊小兵、范一木、高小平、黄一宁、李宝民、李天晓、林航、刘建林、刘鸣、
    刘文华、刘新峰、刘运海、陆正齐、马敏敏、蒲传强、石进、王拥军、吴江、吴伟、
    徐格林、杨清武、殷勤、岳炫烨、曾进胜、张仁良、张苏明、张晓龙、张勇、郑洪波、周华东、周志明、朱武生
    参加讨论人员(以姓名拼音顺序排列):
    包雅琳、蔡晓杰、曹文锋、陈国华、陈康宁、陈生弟、崔丽英、方玲、高连波、郭富强、黄家星、贾建平、柯开富、梁慧康、刘新通、刘亚杰、刘煜敏、骆翔、缪中荣、牛国忠、秦超、宋永斌、唐北沙、王守春、王伟、王文志、肖波、谢鹏、徐浩文、张光运、赵钢
     


     

科室环境
    单位名称: 湖南省人民医院神经内科,神经医学中心,神经介入专业委员会
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